Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie – Koźlu
NIP 749-17-90-304, REGON 0000314661, KRS 0000004757
ul. 24 Kwietnia 5,  47-200 Kędzierzyn-Koźle
tel. +48 774 062 400,   e-mail: spzoz@e-szpital.eu,   www.e-szpital.eu	ZP-112	
	FORMULARZ OFERTOWY		
A.	PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA	
	1.	Sygnatura zamówienia
AI-2018-44		2.	Przedmiot zamówienia (nazwa)
Zapewnienie łącz teleinformatycznych i systemu archiwizacji danych		
					
B.	DANE OFERENTA	
	3.	Nazwa
		4.	Adres

	5.	Telefon
		6.	e-mail

C.	OFEROWANA WARTOŚĆ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA *	
	7.	 Wartość netto (zł.)
		8.	 Stawka podatku VAT (%)
		9.	 Wartość brutto (zł)

	10.	 Razem słownie wartość netto

	11.	 Razem słownie wartość brutto

D.	OSOBA/Y DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM ODOWIEDZIALNE ZA WYKONANIE ZOBOWIĄZAŃ UMOWY	
	Lp.	Nazwisko i imię	Tel. kontaktowy	e-mail	Zakres odpowiedzialności		
	1						
	2						
							
E.	AUTORYZACJA	
			12.	Data
		13.	Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy lub składania oświadczeń w jego imieniu.		
							
* Ceny mają być podane w polskich złotych, do dwóch miejsc po przecinku